KNEE MRI · RESIDENTS & FELLOWS
무릎 MRI 교육
MRI 소견을 해부학, 손상 기전, 진찰 및 수술 소견과 함께 살펴봅니다.
MRI 교육 · 기본 판독
기본 판독: 영상 전체를 읽는 순서
먼저 촬영 상태와 정상 구조를 확인하고, 매번 같은 순서로 관절 전체를 읽습니다. 아래 내용을 한 번 훑은 뒤 각 장의 사례를 열어 실제 영상과 연결해 보세요.
1. 시퀀스와 촬영조건
시리즈 이름만 확인하지 말고 지방억제 여부와 실제 조직의 신호를 함께 봅니다. FOV는 촬영 범위, TR은 반복되는 excitation 사이의 시간, TE는 excitation에서 echo 측정까지의 시간입니다. 절편 두께와 간격, 촬영면에 따라 작은 구조가 보이는 양상이 달라집니다. 영상 한 장의 고신호보다 여러 단면에서 이어지는 형태가 중요합니다.
| 시퀀스 | 기본 신호 | 주요 확인 대상 | 주의점 |
|---|---|---|---|
| T1, 비지방억제 | 지방 골수는 밝고 액체는 대체로 어두움 | 해부학, 골수 지방의 대체, 골절선 | 골수부종 유사 변화는 T1 저신호와 fluid-sensitive 고신호를 대조합니다. |
| PD | 해부학적 해상도와 연부조직 대비가 유용함 | 연골판, 인대, 연골의 형태 | 비지방억제 PD에서 내부 신호가 보인다고 파열로 확정하지 않습니다. |
| PD FS / T2 FS | 지방은 억제되고 액체·부종 유사 변화가 밝음 | 인대 주변 부종, 연골판 파열, 골수·연골 변화 | 지방억제 불균일과 partial volume을 확인합니다. |
| 추가 시퀀스 | 프로토콜과 적응증에 따라 다름 | 경사 시상면 ACL, 연골 영상, hemosiderin의 susceptibility 등 | 조영증강이나 추가 촬영은 임상 질문에 따라 선택합니다. |
“T1은 해부학, T2는 병변”은 입문용 기억법입니다. 실제 판독에서는 인대·연골판의 형태와 골수 신호를 각 시퀀스에서 대조해야 합니다. 골수부종 유사 신호만으로 타박상, 부전골절, 관절염성 변화 등을 구분할 수는 없습니다.[M1]
정상 인대의 방향과 섬유를 확인합니다. 정상 ACL의 예시입니다.
인대의 연속성과 방향을 다른 평면에서 함께 확인합니다.
2. 일관된 판독 순서
급성 외상에서는 골절·탈구 및 다발성 인대 손상 가능성을 먼저 확인합니다. 이후에는 매번 같은 순서로 관절 전체를 읽습니다. 한 병변을 찾은 뒤 동반 병변을 놓치는 일이 없도록 해야 합니다.
- 임상 질문과 촬영 상태: 좌우, 손상 기전, 증상 기간, 수술력, 시퀀스와 영상 품질
- 뼈와 관절 정렬: 골절, 골수 신호, osteochondral lesion, tibiofemoral·patellofemoral 정렬
- 연골과 관절 내 상태: 구획별 연골, 관절액, 활막, 유리체
- 연골판: 내·외측의 전각, 체부, 후각, 뿌리와 주변 부착부
- 십자인대: ACL·PCL의 대퇴 및 경골 부착부와 인대 실질
- 측부 구조: MCL, LCL, popliteus tendon, popliteofibular ligament 등
- 신전기전과 주변 조직: quadriceps·patellar tendon, retinaculum, MPFL, 지방체, 낭종과 기타 연부조직
| 구조 | 주로 확인할 평면 | 보완 확인 |
|---|---|---|
| ACL / PCL | Sagittal | Coronal, axial, 필요한 경우 oblique sagittal |
| MCL / LCL | Coronal | Axial에서 위치와 주변 부착부 |
| PLC | Coronal + axial | 각 구조를 여러 평면에서 연속 추적 |
| 연골판 | Sagittal + coronal | Axial에서 radial tear·root와 전위 조각 |
| MPFL / 슬개대퇴관절 | Axial | Coronal·sagittal에서 부착부와 골연골 손상 |
| 연골 / 골수 | 모든 평면 | PD/fluid-sensitive와 T1을 대조 |
중증 외상에서는 MRI 판독과 별개로 말초혈관·신경 상태의 평가가 우선될 수 있습니다. 관절이 현재 정복되어 있다는 이유로 과거 탈구 가능성을 배제하지 않습니다.
3. ACL과 PCL
ACL: 직접 소견을 먼저 확인합니다
정상 ACL은 대퇴 부착부에서 경골 부착부까지 추적할 수 있습니다. 전체가 균일한 검은 띠로만 보이는 것은 아니며, 원위부의 정상 섬유 다발 사이에 선상 신호가 보일 수 있습니다. ACL과 촬영면이 평행하지 않으면 일부 절편에서 불연속처럼 보입니다.
파열을 의심하는 직접 소견은 섬유의 불연속, 비정상 신호, 비정상 경사, 물결 모양이나 긴장 소실입니다. 만성 파열에서는 인대가 잘 보이지 않거나 잔여 섬유의 형태가 달라질 수 있습니다. 부분 파열은 여러 평면에서 잔여 섬유를 확인하고 Lachman·pivot-shift 결과와 연결해야 합니다.
외측 대퇴과와 후외측 경골의 pivot-shift형 골타박상, 경골 전방 전위, Segond 골절과 PCL buckling은 보조 소견입니다. lateral femoral notch 1.5 mm, anterior tibial translation 7 mm는 참고 수치로 다루며, 측정 위치와 촬영조건을 확인하고 단독 진단 기준으로 사용하지 않습니다.
섬유 불연속을 설명하는 예시입니다.
화살표와 인대 실질 신호를 확인합니다. 원본 해상도 범위에서 제시합니다.
PCL: 연속성이 있어도 손상될 수 있습니다
PCL 손상은 완전한 단절보다 인대가 늘어나고 두꺼워진 상태로 보이기도 합니다. 인대 실질의 신호와 형태, 대퇴·경골 부착부, 특히 경골 부착부의 견열골절을 확인합니다. 두께 측정은 이 때문에 유용합니다.
한 수술 확인 연구에서는 sagittal T2에서 원위 수직 부분의 전후 두께 7 mm 이상을 손상 의심 소견으로 제시했습니다. 두께만으로 확정하지 않고 실질 신호와 형태를 함께 봅니다. 만성 손상에서는 인대가 이어져 보일 수 있으므로 posterior drawer와 stress radiograph 등 임상적 불안정성을 대조합니다.[M2]
판독 요점
ACL은 정상 섬유와 촬영면의 관계를 확인합니다. PCL은 연속성뿐 아니라 두께·실질 신호·부착부를 함께 확인합니다.
4. MCL, PLC와 ALL
MCL: 손상 정도와 위치를 각각 기술합니다
Coronal fluid-sensitive 영상에서 superficial MCL을 대퇴 부착부부터 원위 경골 부착부까지 추적합니다. deep MCL의 meniscofemoral·meniscotibial 부분도 확인합니다. 인대 주변 부종만 있는지, 일부 섬유가 손상되었는지, 완전 불연속이 있는지 구분합니다.
| 영상상 구분 | 주요 소견 | 추가 기술 |
|---|---|---|
| Grade 1에 합당 | 주변 부종, 섬유 연속성 유지 | 실질 손상 여부와 부종 위치 |
| Grade 2에 합당 | 부분 섬유 손상, 일부 연속성 유지 | 근위·실질·원위 중 손상 위치 |
| Grade 3에 합당 | 완전 불연속 또는 부착부 분리 | 견열, 전위와 주변 조직의 끼임 |
위 구분은 영상 형태에 대한 기술입니다. 신체검진에서 외반 이완 정도로 평가하는 임상 grade와 구분합니다. 0°와 30° valgus stress 결과를 함께 해석해야 합니다.
Stener-like lesion은 원위부에서 확인합니다
원위 superficial MCL이 끊어진 뒤 pes anserinus tendon의 표층으로 전위되면 정상 부착부로 돌아가 치유되기 어렵습니다. Coronal에서 원위부 파열과 근위 방향의 후퇴를 보고, axial에서 거위발건과의 위치 관계를 확인합니다. 단순히 ‘MCL grade 3’로만 보고하지 말고 전위와 조직 끼임을 명시해 수술적 평가에 연결합니다.[M3]
인대 주변 부종과 유지된 섬유 연속성을 확인합니다.
원위부 파열과 전위는 coronal·axial 영상에서 함께 확인합니다.
PLC: 하나의 띠가 아닌 여러 구조입니다
LCL, popliteus tendon과 popliteofibular ligament를 각각 추적합니다. 비골두 견열골절인 arcuate sign이 있으면 PLC와 십자인대 손상을 적극적으로 확인합니다. Bone bruise, 관절낭과 주변 연부조직 변화도 함께 봅니다. 특정 동반 손상 비율을 모든 환자에 적용하지는 않습니다.
다발성 인대 손상에서는 dial test와 varus stress, 신경검사를 대조하고 필요하면 stress radiograph로 불안정성을 평가합니다. 작은 PLC 구조가 잘 보이지 않는다는 이유만으로 정상 또는 파열을 확정하지 않습니다.
ALL: 보이는 범위와 확신을 함께 기록합니다
ALL 사례는 ACL 손상에 동반되는 전외측 구조를 살피는 데 도움이 됩니다. Coronal·axial에서 ITB 뒤쪽의 구조를 추적하되, 얇은 구조와 partial volume 때문에 관찰이 제한될 수 있습니다. MRI 소견만으로 회전 불안정성의 정도나 추가 재건 필요성을 결정하지 않습니다.
5. 연골판 파열과 뿌리 손상
내부 신호와 표면에 닿는 파열을 구분합니다
정상 연골판은 대체로 저신호입니다. 내부의 점상·선상 신호가 관절면에 닿지 않는 경우는 퇴행성 변화일 수 있습니다. 파열은 관절면이나 자유연에 연결되는 비정상 신호 또는 정상 형태의 소실을 근거로 판단합니다.
연속된 두 절편에서 관절면 접촉을 확인하는 two-slice-touch rule은 진단의 특이도를 높이는 방법입니다. 다만 형태 변화가 명확하거나 radial·root tear가 의심되면 한 절편에만 보였다는 이유로 배제하지 않습니다. 다른 평면과 인접 절편을 확인합니다. 수술 후 연골판에는 수술 전 기준을 그대로 적용하기 어렵습니다.[M4]
| 파열 형태 | 판독할 핵심 | 보고서에 남길 내용 |
|---|---|---|
| Longitudinal | 원주 방향 섬유를 따라 발생하는 종축 파열 | 위치, 길이, 주변 부착부와의 관계 |
| Horizontal | 위·아래 층으로 나뉘는 형태 | 관절면 연결과 parameniscal cyst |
| Radial | 자유연에서 원주 방향 섬유를 가로지르는 파열 | 파열 폭·깊이, 뿌리와의 거리, hoop 기능에 미칠 범위 |
| Bucket-handle | 종축 파열 조각이 전위됨 | 조각 위치, absent bow-tie, double PCL 등 |
| Flap / oblique | 부분 조각이 들리거나 이동함 | 전위 방향과 조각이 끼는 위치 |
| Complex | 여러 방향의 파열이 섞임 | 우세한 형태, 잔여 조직과 전위 |
Flap tear는 다양한 형태로 나타납니다. 수평·수직 성분이 함께 있는 예시도 있으나, 모든 flap tear가 반드시 두 성분을 갖는 것은 아닙니다. 형태 이름에 더해 실제 조각의 위치를 기술하는 것이 중요합니다.
MRI와 소형 모식도를 함께 제시했습니다. 전위 조각과 원위치 연골판을 대조합니다.
뿌리와 ramp lesion은 따로 찾아봅니다
연골판 뿌리 파열은 뼈 부착부 견열 또는 부착부 약 1 cm 이내의 radial tear로 정의합니다. Sagittal의 ghost sign, coronal의 cleft/truncation, axial의 radial defect를 대조합니다. Extrusion은 보조 소견이며, 흔히 사용하는 3 mm 초과 기준 하나로 뿌리 파열을 확정하지 않습니다. 특히 외측 뿌리 손상에서는 extrusion이 뚜렷하지 않을 수 있습니다.[M5]
내측 뿌리 파열에서는 연골 상태, 다리 정렬과 연골하골 병변을 함께 확인합니다. ACL 손상에서는 외측 후방 뿌리와 내측 후각의 meniscocapsular·meniscotibial 손상도 살핍니다. Ramp lesion은 MRI에서 놓칠 수 있어 임상적으로 의심되는 경우 관절경 소견과 대조해야 합니다.
연골판의 형태와 extrusion을 평가합니다.
뿌리 부위를 axial·coronal 소견과 대조합니다.
원판형 연골판과 낭종
원판형 연골판은 넓고 두꺼운 형태와 경골 고평부를 덮는 범위를 확인합니다. ‘세 장 이상의 sagittal bow-tie’는 고전적인 두꺼운 절편 조건의 기준으로, 얇은 절편에 그대로 적용하면 오진할 수 있습니다. 절편 두께, coronal 폭과 전체 형태를 함께 보고 파열·전위·주변부 불안정성 가능성을 평가합니다.[M6]
Parameniscal cyst가 보이면 연결되는 파열을 찾습니다. 특히 수평 파열과의 관계를 살핍니다. 수술 후에는 잔여 연골판과 수술기록을 먼저 대조하며, Fairbank 변화는 연골판 절제 이후 발생할 수 있는 골극·관절면 변화·간격 감소를 가리키는 방사선 소견으로 구분합니다.
6. 연골·골연골·활막 병변
연골 손상은 구획, 위치와 깊이를 기술합니다
Medial·lateral tibiofemoral, patellofemoral 구획을 각각 확인합니다. 병변의 크기와 깊이, full-thickness 여부, 연골하골의 신호와 표면 함몰을 기술합니다. ICRS 사진은 관절경에서 관찰·촉진하는 소견입니다. 특히 grade 1의 연화는 MRI만으로 정확히 판정하기 어려우므로 MRI 소견을 관절경 grade와 동일시하지 않습니다.
OCD와 슬개골 탈구의 동반 병변
OCD는 병변의 위치, 골연골 조각, 주변 액체 신호와 낭종, 유리체를 확인합니다. 안정성은 연령과 골성숙도를 고려해 해석합니다. 슬개골 탈구에서는 MPFL·내측 retinaculum, 슬개골 내측과 외측 대퇴과의 골타박상, 골연골 조각의 donor site와 이동 위치를 함께 봅니다.
갑작스러운 통증에서는 SIFK도 확인합니다
이 항목은 를 보완한 내용입니다. 중·고령 환자의 갑작스러운 통증, 내측 연골판 뿌리 손상 또는 넓은 골수부종 유사 신호가 있으면 subchondral insufficiency fracture of the knee를 감별합니다. 연골하 저신호선과 표면 함몰을 찾고, 골수 고신호만으로 단순 타박상이라고 결론짓지 않습니다.[M7]
Synovial chondromatosis와 TGCT
Synovial chondromatosis에서는 여러 관절 내 결절·유리체의 분포와 활막 변화를 확인하고 석회화·골화 여부를 X선과 대조합니다. 초기의 비석회화 결절은 X선에서 뚜렷하지 않을 수 있습니다.
PVNS라는 용어는 현재 tenosynovial giant cell tumor, 특히 diffuse-type TGCT의 맥락에서 이해합니다. 활막의 결절성 증식과 hemosiderin에 의한 저신호, susceptibility blooming을 확인합니다. 관절액과 활막의 병변을 구분하고, 분포와 뼈 침식을 기술합니다.
MRI 소견과 관절경 표면 소견을 대조하는 학습 자료입니다.
MRI의 병변 깊이와 관절경 분류를 동일시하지 않습니다.
7. Pitfalls와 수술 후 영상
| 파열처럼 보일 수 있는 소견 | 확인 방법 | 주의할 판단 |
|---|---|---|
| Meniscal flounce | 연골판 가장자리의 물결 모양을 인접 절편에서 추적 | 윤곽의 변화를 곧바로 파열선으로 해석하지 않습니다. |
| Transverse intermeniscal ligament | 전각 앞쪽의 띠를 axial과 sagittal에서 추적 | 인대와 연골판 사이 경계를 전각 파열로 오인할 수 있습니다. |
| Popliteus tendon / hiatus | 외측 후각 주변 힘줄과 정상 간격을 여러 평면에서 확인 | 정상 공간과 meniscopopliteal fascicle 손상을 구분합니다. |
| Humphrey / Wrisberg ligament | 외측 후각에서 대퇴골로 이어지는 meniscofemoral ligament를 추적 | 인대와 연골판 사이 신호를 후각 파열로 오인하지 않습니다. |
| ACL mucoid degeneration | 굵어진 인대 내 신호 사이로 연속된 섬유가 남는지 확인 | 고신호만으로 파열을 확정하지 않고 증상·불안정성을 대조합니다. |
| Meniscocapsular recess | 정상 경계인지 실제 주변 부착부의 손상인지 확인 | 관절액이 들어간 정상 공간을 분리 손상으로 과진단할 수 있습니다. |
| Partial volume / magic-angle effect | 다른 평면, 인접 절편과 긴 TE 시퀀스를 대조 | 단일 절편·단일 시퀀스의 신호 변화로 확정하지 않습니다. |
마지막의 ‘MMAH subluxation’ 사례는 비정상 위치를 보는 연습으로 활용할 수 있습니다. 다만 한 장에서 보이는 전각 위치만으로 불안정성을 결론짓지 않고, 전체 연골판의 형태와 부착부, 증상 및 관절경 소견을 함께 확인합니다.
수술 후 MRI는 수술력부터 확인합니다
수술 시점, 연골판 봉합·절제 부위, 사용한 이식건과 고정물, 이전 영상을 확인합니다. ACL 이식건의 신호 변화는 회복 과정과 관련될 수 있으므로 고신호만으로 재파열을 진단하지 않습니다. 실제 섬유 불연속, 방향 변화, impingement, cyclops lesion, 터널·고정물 상태와 임상 불안정성을 함께 봅니다. 봉합한 연골판의 지속되는 내부 신호도 단독 재파열 기준으로 삼지 않습니다.
굵기와 내부 신호만으로 파열을 판단하지 않고 남아 있는 섬유와 임상적 불안정성을 대조합니다.
8. 보고서 예시와 최종 확인
보고서는 병변 이름에 더해 위치, 형태, 전위와 중요한 동반 소견을 전달해야 합니다. 아래는 교육용으로 작성한 가상 예시입니다.
가상 예시 A · 외상 후 무릎 불안정성
ACL midsubstance의 섬유 불연속 및 비정상 경사로 완전 파열에 합당합니다. 외측 대퇴과와 후외측 경골 고평부에 pivot-shift pattern의 골타박상이 동반됩니다. 연골판 후방 뿌리, MCL 및 PLC의 동반 손상 여부를 각각 기술합니다.
가상 예시 B · 내측 관절선 통증
내측 연골판 후방 뿌리 인접 부위에 radial defect가 있으며, coronal truncation과 sagittal ghost sign이 동반되어 후방 뿌리 파열에 합당합니다. Extrusion의 측정값, 내측 구획 연골 손상과 연골하골 병변 유무를 추가로 기록합니다. 다리 정렬은 체중부하 X선과 대조합니다.
최종 확인
- 환자의 증상 위치와 영상 병변이 맞는가?
- 손상 기전으로 설명되는 직접·동반 소견이 있는가?
- 다른 평면과 인접 절편에서도 병변을 확인했는가?
- 연골판 뿌리, 전위 조각, 골연골 조각과 PLC를 빠뜨리지 않았는가?
- 정상 구조나 수술 후 변화를 파열로 과진단하지 않았는가?
- MRI만으로 판단하기 어려운 불안정성과 영상 한계를 명시했는가?
핵심
MRI를 정확하게 읽는 것이 기본입니다. 해석은 손상 기전과 신체검진에 맞춰야 하며, 수술·관절경 소견과의 반복적인 대조가 판독 능력을 높입니다.
기본 판독 참고문헌
원자료와 보충 문헌
[M1] Magnetic resonance imaging of the knee, 2020 — 시퀀스, 인대·연골판, 동반 병변과 pitfalls의 보완 확인
[M2] Rodriguez et al., MRI appearance of posterior cruciate ligament tears, AJR, 2008 — PCL 형태와 원위부 두께
[M3] MRI findings of Stener-like lesion of the knee: A case series with surgical correlation, 2019 — 원위 MCL 전위와 axial 확인
[M4] Magnetic Resonance Imaging of the Knee, 2013 — 연골판 형태와 관절면 접촉의 확인
[M5] Meniscus root tears: state of the art, 2024; Diagnosis and Treatment Strategies of Meniscus Root Tears: A Scoping Review, 2024 — 뿌리 파열의 정의, 다평면 소견과 외측 extrusion의 한계
[M6] Unique Anatomical Features of the Discoid Lateral Meniscus via Three-Dimensional MRI, 2023 — 원판형 연골판과 절편 조건
[M7] Subchondral insufficiency fracture of the knee: review of current concepts and radiological differential diagnoses, 2022 — SIFK 감별
[M8] Yoo et al., Preoperative Meniscus: Pitfalls and Traps to Avoid, 2021; Common Mistakes and Pitfalls in Magnetic Resonance Imaging of the Knee, 2016 — recess, flounce, popliteus 및 meniscofemoral ligament와 파열의 구분
[M9] Osteochondritis dissecans of the knee: Imaging, instability concept, and criteria, 2023 — 골편 아래 신호, 연골·연골하골 경계와 성장판 상태에 따른 안정성 해석