PCL·PLC와 다발성 인대 손상

PCL 손상에서는 먼저 고립성 손상인지, PLC·측부인대·ACL 손상이 함께 있는지 확인합니다. 굴곡된 무릎 앞쪽에 충격을 받은 병력, posterior sag와 posterior drawer, 대퇴사두근 수축으로 경골이 전방으로 돌아오는 양상을 연결해 해석합니다. 경골이 이미 뒤로 처진 상태에서는 ACL이 느슨하게 보일 수 있으므로, 전방 불안정성을 판단하기 전에 경골의 시작 위치를 확인합니다.

MRI는 파열의 위치와 동반 반월상연골·연골 손상을 보여 주지만, 형태가 이어져 보인다는 사실만으로 기능적 안정성이 정상이라고 판단하지 않습니다. 후방 스트레스 영상은 양측 차이와 촬영 조건을 기록하고, 통증·보행·계단에서의 불안정성 및 활동 요구도와 함께 봅니다. 큰 후방전위가 있다고 PLC 손상이 반드시 동반된다는 뜻은 아니며, 회전·내반 불안정성은 별도로 확인합니다.

급성 고립성 PCL 손상의 초기 치료는 보호와 재활을 포함한 보존적 접근을 검토할 수 있습니다. 독일 슬관절학회의 2025 합의는 불완전·완전 파열 모두에서 이러한 초기 접근을 지지하지만, 관련 근거의 상당 부분은 낮은 수준입니다. 후방전위 수치 하나로 수술을 결정하기보다 견열 골절, 증상성 불안정성, 활동 목표, 재활 반응과 동반 병변이 치료 선택을 어떻게 바꾸는지 설명합니다.

재건을 고려할 때는 후방전위의 감소와 환자가 느끼는 기능 회복을 각각 목표로 적습니다. 고립성 고도 PCL 손상에서 PLC를 함께 재건하는 이득은 자동으로 가정하지 않습니다. 2025년 소규모 후향적 비교 연구에서는 PCL 단독과 PCL·PLC 동시 재건의 결과 차이를 찾지 못했지만, 이를 모든 손상에서 두 방법이 동등하다는 증거로 확장하지 않습니다. 확인된 동반 불안정성과 정렬 문제에 맞추어 수술 범위를 정합니다.

PLC는 비골측 측부인대, 슬와건과 슬와비골인대 등을 포함하는 후외측 안정화 구조입니다. 내반과 외회전에 대한 제어가 함께 손상될 수 있으므로 한 인대의 MRI 신호만으로 평가를 끝내지 않습니다. 수상 기전, 후외측 통증, 비골신경의 감각·운동 상태, 보행 중 varus thrust와 과신전을 연결해서 살펴봅니다.

진찰에서는 dial test, posterolateral drawer, external rotation recurvatum 및 내반 스트레스 검사가 서로 어떤 정보를 보완하는지 확인합니다. 무릎 각도와 경골의 시작 위치, 적용한 힘이 달라지면 검사 결과도 달라지므로 양측 비교 조건을 맞춥니다. 30도와 90도에서의 외회전 차이는 동반 PCL 손상을 생각하게 하는 단서이며, 특정 각도에서 양성이라는 이유만으로 손상 구조를 확정하지 않습니다.

스트레스 방사선과 MRI는 임상적으로 확인된 불안정성의 방향과 크기를 보완합니다. 만성 손상에서는 양측 하지 전장 영상으로 골성 내반과 외측 관절 벌어짐을 나누어 봅니다. 놓친 PLC 불안정성은 십자인대 재건 이후에도 비정상 하중을 남길 수 있으므로, 십자인대 재건 계획에 회전·내반 안정성을 함께 포함합니다.

2025 국제 합의는 확인된 완전 grade III PLC 손상에서 재건을 지지하며, 보강이나 재건 없이 고도 손상을 단독 봉합하는 접근에는 반대합니다. 급성 단일 구조의 연부조직 견열처럼 봉합을 검토할 수 있는 상황은 조직 상태와 다른 손상을 함께 판단합니다. 모든 환자에게 하나의 재건 술식이 최적이라는 합의는 없으므로, 재건 구조, 신경 보호, 터널 간 충돌과 재활 제한을 구체적인 손상 양상에 맞추어 계획합니다.

슬관절 탈구는 내원 전에 스스로 정복되어 영상에서 정렬이 정상처럼 보일 수 있습니다. 고에너지 손상뿐 아니라 다른 수상 상황에서도 다발성 인대 손상과 신경혈관 손상을 연결해 생각합니다. 처음 보이는 무릎 모양보다 수상 당시 변형, 불안정성, 피부·연부조직 상태와 족부의 관류가 응급 판단을 결정합니다.

정복 전후에는 족부 맥박, 피부색·온도, 모세혈관 재충만과 비골·경골신경의 감각·운동을 다시 기록합니다. 맥박이 만져진다는 사실만으로 슬와동맥의 내막 손상이나 지연성 혈전 가능성을 배제하지 않습니다. 허혈 소견이 있거나 혈관 손상이 의심되면 인대 MRI보다 응급 혈관 평가와 해당 전문팀의 판단을 우선합니다.

2024 MLKI 국제 합의는 고에너지 손상 및 bicruciate·PLC 손상에서 CT 혈관조영술을 시행하는 문턱을 낮게 잡도록 제안합니다. 일반 사지 외상에 대한 2025 ESVS 지침은 ABI를 혈관 손상의 진단·배제 검사로 사용하는 것을 권고하지 않으며, 임상검사로 유의한 손상을 배제할 수 없으면 즉시 CTA를 권고합니다. 따라서 과거의 ABI 0.9 기준만으로 모든 환자에게 혈관 손상이 없다고 설명하지 않습니다.

사지 관류와 연부조직의 응급 문제가 해결된 뒤 인대, 반월상연골, 골절의 치료 순서를 정합니다. 관절 안정성의 조기 확보와 관절강직 위험을 함께 검토하며, 개방성 손상·혈관 처치·피부 상태·관절운동 범위가 수술 시기를 바꿀 수 있습니다. 가능하면 한 단계 재건을 선호한다는 합의도 있지만, 모든 손상을 일정한 날짜 안에 수술한다는 고정 규칙으로 적용하지 않습니다.

만성 후외측 불안정성에서 내반 정렬은 정적인 뼈의 형태와 동적인 외측 관절 벌어짐이 함께 만든 결과일 수 있습니다. Primary·double·triple varus라는 표현은 이 요소들을 구분하는 데 도움이 되지만, 분류 이름만으로 절골술의 교정량을 정하지 않습니다. 하지 전장 영상, 내반 스트레스 검사와 보행 중 varus thrust·recurvatum을 같은 계획 안에서 해석합니다.

인대 재건만으로 하중 축이 정상화되지는 않습니다. 골성 내반이 의미 있게 남아 있으면 재건 조직에 계속 내반 하중이 걸릴 수 있으므로 변형의 위치와 외측 인대 이완을 각각 평가합니다. 동시에 연골·반월상연골 상태, 시상면 정렬과 PCL·ACL의 기능을 확인하여, 통증의 원인과 불안정성의 원인이 같은지 구분합니다.

내반과 만성 PLC 결손이 함께 있는 선택된 환자에서는 절골술을 먼저 시행하고 회복 후 잔여 불안정성을 재평가하는 단계적 접근을 검토할 수 있습니다. 2007년 전향적 21례 연구에서는 일부 환자가 절골술 후 기능이 개선되어 추가 PLC 재건을 받지 않았지만, 다발성·고에너지 손상에서는 추가 재건이 더 자주 필요했습니다. 이 결과는 모든 PLC 손상에서 절골술이 재건을 대신한다는 뜻이 아닙니다.

시상면의 posterior tibial slope를 함께 검토하더라도, 생역학적 가설과 실제 환자 결과를 구분합니다. PCL 재건 후 결과를 분석한 2024년 연구는 slope에 따른 환자보고결과나 실패율의 유의한 차이를 찾지 못했습니다. 따라서 특정 slope 숫자를 보편적 수술 목표로 제시하기보다, 관상·시상면 변형과 남은 인대 기능, 절골 후의 관절운동과 증상을 바탕으로 다음 재건의 필요성과 시기를 다시 결정합니다.