진찰과 해부학

수상 기전과 증상의 경과, 보행, 부종과 운동 범위를 먼저 기록합니다. 압통과 잠김, snapping이 어떤 동작에서 나타나는지 확인하고 반대쪽과 비교합니다. 이런 정보가 영상에서 확인할 질문을 정합니다.

무릎의 통증은 관절 내 병변만으로 설명되지 않을 수 있습니다. 고관절과 허리, 신경혈관 상태와 주변 연부조직도 필요한 범위에서 평가합니다. MRI는 진찰과 함께 해석하는 검사이며 모든 소견이 증상의 원인이라는 뜻은 아닙니다.

병력은 통증 위치뿐 아니라 시작 시점·외상·부하 변화, swelling의 속도, 잠김과 giving way, 이전 치료 반응을 구조적으로 기록합니다. 관찰에서는 보행·정렬·근육 위축, ROM에서는 능동·수동과 endpoint를 구분합니다. 압통이나 검사 양성이 가리키는 구조와 환자가 실제로 불편한 동작이 일치하는지 확인하며 영상 검사의 질문을 정합니다.

급성 큰 종창과 체중 부하 불가, 발의 감각·운동·혈류 변화, 발열과 심한 열감은 일상적인 통증 평가와 다른 우선순위입니다. 특히 무릎 탈구는 자연 정복되어 모양이 정상처럼 보여도 신경혈관 평가가 필요합니다. 비급성 통증에서도 고관절·척추와 신경혈관·주변 힘줄의 연관을 검토해 MRI 소견만으로 원인을 고정하지 않습니다.

Lachman과 pivot shift는 서로 다른 방향의 불안정성 정보를 제공합니다. Valgus·varus stress에서는 굴곡 각도에 따라 긴장되는 구조가 달라지고, opening의 크기와 endpoint를 함께 기록합니다.

Posterior sag와 posterior drawer, dial test는 동반 손상 가능성을 연결해 해석합니다. Dial test의 30도·90도 결과만으로 특정 구조의 손상을 확정하지 않습니다. 반대쪽 비교, 진찰 자세와 다른 검사, 영상에서 얻은 정보를 종합합니다.

인대 검사는 방향·각도·endpoint를 포함한 측정입니다. Lachman의 anterior translation과 pivot shift의 회전성 subluxation은 서로 다른 기능 정보를 줍니다. PCL 손상에서 posterior sag를 확인하지 않고 전방 이동만 보면 시작 위치의 차이가 ACL 문제처럼 보일 수 있습니다. Valgus·varus stress도 신전과 굴곡에서 관여 구조가 달라 각도와 반대쪽 비교를 남깁니다.

Dial test와 posterior drawer를 조합할 때는 tibial starting position, hip rotation·발목 조건과 guarding을 고려합니다. 30도·90도의 외회전 차이만으로 PLC·PCL 손상을 확정하지 않습니다. 급성 통증으로 검사가 제한되면 그 사실과 재평가 계획을 적고 stress imaging·MRI와 해부학적 손상을 대응시킵니다. 다발 인대 손상에서는 peroneal nerve와 vascular status가 함께 기록되어야 합니다.

보행은 누운 상태의 진찰에서 보이지 않는 하중 반응을 보여 줍니다. 평소 속도와 보조기 사용, 통증으로 줄어든 입각 시간, 신전 제한과 varus·valgus thrust를 먼저 관찰합니다. Thrust는 하중을 받을 때 정렬이 순간적으로 더 내반 또는 외반으로 움직이는 양상이며 정적인 다리 축과 구분합니다. 증상이 생기는 쪽과 움직임의 시점을 기록하고 필요하면 같은 거리·속도 조건에서 반복 관찰합니다.

Varus thrust는 관찰 코호트에서 내측 관절염 진행과 연관되었지만 그 소견만으로 진행 속도나 수술 필요성을 개인별로 확정하지 않습니다. 뼈의 축, 관절 내 이완, 통증 회피와 근력의 영향을 진찰·영상과 연결합니다. 눈으로 본 thrust와 보행 분석에서 계산한 내전 모멘트는 같은 측정값이 아닙니다. 관찰이 불분명하면 보행을 다시 보고 stress 진찰과 전장 영상을 대조하여 동적 정렬 변화의 원인을 좁힙니다.

기능 평가는 일어서기, 빠르게 걷기와 계단 오르기처럼 실제 생활의 과제를 이용합니다. 30초 chair-stand, 40 m fast-paced walk, stair-climb은 OARSI의 핵심 검사이며 필요에 따라 timed up-and-go와 6분 보행을 더할 수 있습니다. 의자 높이, 팔 사용, 보조기, 난간, 신발과 지시를 일정하게 유지합니다. 수행 시간·횟수에 더하여 통증, 동작의 질과 중단 이유를 적고 낙상 위험이 있으면 안전 확보와 검사 변경을 우선합니다.

한발 지지나 step-down에서 보이는 골반·몸통 보상, 무릎의 안쪽 이동은 근력·균형과 통증 조절을 함께 살필 단서이며 특정 인대나 연골 손상의 확진 검사가 아닙니다. 양쪽이 모두 약하면 좌우 대칭만으로 정상 회복을 판단할 수도 없습니다. 수행검사와 환자 보고 기능은 서로 다른 측면을 담으며 검사 신뢰도가 높아도 모든 환자의 변화에 충분히 반응하지 않을 수 있습니다. 추적에서는 동일 조건의 수행값과 증상·활동 목표를 함께 비교합니다.

전방 portal에서 전체 무릎을 보았다고 판단해도 내측 반월상연골 후각과 PCL 경골 부착부 등은 충분히 관찰되지 않을 수 있습니다. MRI와 진찰에서 의심한 병변이 관절경 화면에 보이지 않을 때는 병변이 없다는 결론과 시야가 부족하다는 가능성을 구분합니다. 체계적인 관찰 순서를 정하고 후방 구획을 추가로 평가해야 하는 이유를 수술 전에 계획합니다.

전방 portal의 위치는 피부의 일정한 거리보다 목표 구조를 안전하게 보고 기구를 넣을 수 있는 방향과 연결합니다. 관절경으로 확인하면서 needle localization을 통해 경로를 시험하고, 관절면·반월상연골과의 간섭을 확인합니다. 기구가 잘 들어가지 않을 때 힘으로 밀어 넣는 행동은 시야 확보 문제를 연골 손상으로 바꿀 수 있으므로, 위치와 방향 및 노출을 다시 평가합니다.

후내측·후외측 portal에는 복재신경 계열과 총비골신경 등 주변 구조를 고려한 계획이 필요합니다. 2011년 사체 연구들은 직접 관찰과 외부 해부학적 soft spot, 무릎 굴곡 위치에 따라 신경과 portal의 거리가 달라짐을 보여 주었습니다. 90도 굴곡은 해당 연구 조건에서 도움이 되었지만, 연구의 안전 구역과 거리를 모든 환자의 해부에 대한 보증으로 해석하지 않습니다.

Posterior transseptal 접근은 후방 구획의 관찰과 작업 범위를 넓히지만 슬와 신경혈관 구조에 가까운 작업을 포함합니다. portal을 추가할 때는 어떤 구조를 볼지, 어떤 기구가 어떤 방향으로 움직일지, 후방 관절낭과의 관계를 먼저 명확히 합니다. 시야와 안전 경로가 확보되지 않으면 접근을 재평가하고, 병변을 완전히 확인하는 목표와 주변 구조를 보호하는 목표를 함께 유지합니다.