연골하골 부전 골절과 골괴사증

질환의 개념

SIFK는 연골하골이 반복적인 하중을 견디지 못해 발생하는 부전 골절입니다. 과거 SONK로 불렀던 병변의 상당수는 골절이 먼저 생기고 일부에서 골괴사와 관절면 함몰로 진행하는 것으로 이해합니다. SIFK에 골괴사가 동반된 상태를 SIF-ON으로 기술하면 전신 질환이나 스테로이드에 의한 골괴사증과 구별하기 쉽습니다. 모든 SIFK가 괴사나 함몰로 진행하지는 않습니다.

연골판 후근·방사형 파열과 extrusion은 하중 전달을 바꾸며 SIFK와 자주 동반됩니다. 골밀도 저하는 확인할 요소이지만 모든 환자가 골다공증을 가지고 있는 것은 아닙니다. 낮은 골밀도만으로 병인을 설명하거나, 정상 골밀도라는 이유로 SIFK를 배제하지 않습니다.

병력과 기본 검사

고령 환자가 뚜렷한 외상 없이 갑자기 시작한 체중 부하 통증과 국소 압통을 호소하면 SIFK를 고려합니다. 평소의 퇴행성 통증과 다른 발병 시점, 야간통, 보행 가능 여부를 확인합니다. 초기 단순 방사선은 정상일 수 있으므로 통증 강도와 X-ray 소견이 맞지 않으면 MRI로 연골하골을 평가합니다.

MRI 판독 순서

T1과 fluid-sensitive sequence를 함께 보고, 먼저 체중 부하 관절면 직하의 저신호 골절선과 주변 bone marrow edema-like signal을 찾습니다. 이어 관절면과 골절선 사이의 신호, 연골하판의 연속성, 함몰·낭성 변화·골연골 결손을 확인합니다. 연골판 후근과 extrusion, 연골 소실, 경골의 동반 병변도 기록합니다.

넓은 골수 부종 유사 신호만으로 괴사나 불량 예후를 확정할 수 없습니다. 관절면 직하에 두껍고 넓은 저신호 영역이 있거나 구조적 함몰이 동반되면 SIF-ON과 진행 위험을 평가합니다. Double-line sign과 지리적 경계는 전신 원인의 골괴사증을 감별할 때 도움이 되며, SIFK의 필수 진단 소견으로 사용하지 않습니다.

구조적 손상과 예후

예후를 판단할 때 병변 크기와 관절면의 보존 여부를 먼저 봅니다. 함몰, 골연골 결손과 연골하 낭성 변화는 회복 가능성이 낮은 구조적 손상을 시사합니다. MRI의 관절면 직하 저신호 영역이 두께 4 mm를 넘거나 길이 14 mm를 넘는 소견은 일부 연구에서 불량 예후와 관련되었습니다. 이 수치는 관찰연구의 위험 표지이며 단독 수술 적응증은 아닙니다.

Pareek 등의 MRI 확인 SIFK 환자 223명 후향 코호트에서 66명(30%)이 평균 3.0년 시점에 인공관절 치환술을 받았습니다. 기저 관절염, 연골판 extrusion, 내반 정렬과 병변 위치 등이 진행과 관련되었습니다. 이 비율은 해당 코호트의 결과이며, 조기에 발견된 작은 비함몰 병변의 자연경과와 동일하게 적용할 수 없습니다.

병기와 구조적 회복 가능성

Koshino 분류는 방사선 변화의 진행을 기술하는 방법입니다. 초기 방사선이 정상인 Stage I에서도 MRI 병변은 존재할 수 있습니다. 병기와 함께 MRI의 함몰·골연골 결손, 병변 크기와 다른 구획의 상태를 기록해야 치료 결정을 설명할 수 있습니다.

초기 비함몰 병변

통증이 있는 초기 SIFK에서는 목발 등으로 체중 부하를 줄이고 증상과 영상에 따라 점진적으로 늘리는 보존적 치료를 고려합니다. 강의의 4–8주 보호 기간은 초기 계획의 범위이며, 정해진 주차에 정상 보행을 강제하는 규칙은 아닙니다. 보행통이 지속되면 부하 수준과 영상의 진행을 다시 평가합니다.

진통제, 근위축을 줄이는 재활과 골 건강 평가를 병행합니다. SIFK 치료 목적으로 bisphosphonate를 일률적으로 처방할 근거는 부족합니다. Ibandronate의 소규모 무작위시험에서는 대조군 대비 추가 이득이 확인되지 않았습니다. 골다공증 치료 적응증과 SIFK 자체의 치료 효과는 별도로 판단합니다.

수술적 치료의 조건

관절면이 보존되어 있으나 통증이 지속되는 경우에는 병변 범위, 정렬, 연골판 상태와 골질을 바탕으로 관절 보존술을 검토합니다. 감압술·골연골 재건·절골술은 각각 선택된 환자의 치료이며, 작은 연구와 술식의 차이를 고려해야 합니다. 연골판 후근 봉합도 진행된 함몰이나 말기 관절염을 되돌리는 방법으로 설명하지 않습니다.

병변이 한 구획에 국한되고 인대 기능과 다른 구획이 보존된 경우 UKA를 고려할 수 있습니다. 광범위한 함몰, 다구획 관절염 또는 불안정성이 있으면 TKA를 검토합니다. 치료 선택은 병기 숫자 하나보다 구조적 손상·증상·정렬과 기능을 함께 본 결정입니다.

전신 위험인자에 의한 골괴사증

전신 원인의 이차성 골괴사증은 스테로이드 노출, 과도한 음주, 혈액질환 등 위험인자를 확인해야 합니다. SIFK보다 젊은 연령에서 나타날 수 있으며, 양측 또는 다발 병변, 다른 관절의 침범이 감별에 도움이 됩니다. 위험인자가 있다고 모든 골수 신호 변화가 골괴사인 것은 아니므로 MRI의 분포와 경계를 대조합니다.

골단뿐 아니라 골간단·골간에 걸친 다발성 골경색, 정상 골수와 구분되는 지리적 또는 뱀 모양 경계, 보존된 중심 지방 골수와 주변 저신호 테두리를 확인합니다. 증상이 있는 다른 관절도 평가합니다. 동반 골괴사의 빈도는 대상군마다 다르므로 강의의 과거 수치를 모든 환자의 확률로 제시하지 않습니다.

치료를 결정하는 범위

초기 비함몰 병변은 증상, 크기, 위험인자 관리 가능성과 진행을 평가하고 관절 보존술을 검토합니다. 함몰·다구획 침범·골 소실이 진행하면 TKA의 적응증과 고정 전략을 검토합니다. UKA는 다발성 침범이 흔한 이차성 골괴사증에서 적용에 특히 신중해야 합니다. 한 구획의 X-ray만으로 질병 범위를 정하지 않습니다.

관절경 후 지속·악화되는 통증

관절경 또는 연골판 수술 후 예상보다 오래 지속되거나 악화되는 통증이 있으면 SIFK, 감염, 혈전 등 원인을 재평가합니다. 연골판 절제 후 하중 변화로 연골하 병변이 발생할 수 있지만, 수술 전에 이미 있던 초기 병변을 놓쳤을 가능성도 있습니다. 수술 전 MRI의 시점과 소견을 확인하지 않고 수술로 인한 골괴사라고 단정하지 않습니다.