ACL 재건술에서는 이식건을 잘 채취하는 일과, 확보한 이식건으로 안전하게 재건할 수 있는지 판단하는 일이 이어집니다. 채취 중 조기 절단은 길이 부족으로, 작은 직경은 준비 방식과 보강술 선택의 문제로 연결됩니다. 이번 발표에서는 채취 단계의 예방과 술중 대안을 함께 다뤘습니다. 전임의들이 수술 전 계획과 수술 중 점검에 활용할 수 있도록 핵심 내용을 정리했습니다.
먼저 기억할 핵심
- 채취 중 저항이 생기면 부속 건과 유착을 다시 확인합니다. 무리한 전진은 이식건의 조기 절단으로 이어질 수 있습니다.
- 직경과 길이를 함께 봅니다. 가닥 수를 늘려 직경을 확보해도 재건과 고정에 필요한 길이가 남아야 합니다.
- 보강술마다 해결하는 문제가 다릅니다. 5가닥 구성은 직경 확보, 봉합 테이프는 기계적 부하 분담, LET는 회전 불안정성 조절을 목표로 합니다.
- 작은 햄스트링 이식건은 환자의 연령·활동도·회전 불안정성과 함께 평가합니다. 8 mm 하나로 모든 환자의 위험을 나눌 수는 없습니다.
채취 단계에서 손상을 줄이는 방법
발표에서는 햄스트링, 대퇴사두건, 대퇴직근 부분 이식건, 비골건, BPTB를 소개했습니다. 채취 기법은 서로 다르지만, 충분한 길이를 확보하고 공여부와 이식건의 손상을 줄여야 한다는 목표는 같습니다. 아래 내용은 발표에서 강조한 예방 포인트입니다.
햄스트링은 부속 건을 먼저 확인합니다
반건양건(semitendinosus, ST)과 박건(gracilis, GR)을 채취할 때는 건을 붙잡는 부속 건과 연부조직 연결을 풀어야 합니다. 발표에서는 근위부 10–12 cm 구간의 연결과 비정상 부착을 확인할 것을 강조했습니다. 스트리퍼가 매끄럽게 진행하지 않으면 저항의 원인을 다시 확인하는 것이 우선입니다.
BPTB는 골편의 크기와 추출 과정에 주의합니다
골–슬개건–골(bone–patellar tendon–bone, BPTB) 채취에서는 슬개골 골절과 전방 무릎 통증이 중요한 문제입니다. 발표의 예방 포인트는 골편 길이 20–25 mm, 깊이 1 cm 이내의 사다리꼴 형태, 슬개골 적도 위로 올라가지 않는 채취, 골편 추출 시 과도한 지렛대 힘을 피하는 것입니다. 실제 골편 설계는 환자의 골격과 고정 방법에 맞춰 판단합니다.
대퇴사두건은 건 길이와 골편 위치를 나누어 봅니다
대퇴사두건(quadriceps tendon, QT)은 계획한 구성에 필요한 건 길이를 먼저 확인합니다. 골편 없이 채취하는 경우와 슬개골 골편을 포함하는 경우에는 주의점이 다릅니다. 골편이 지나치게 외측으로 치우치지 않도록 하고, 길이 확보를 위한 건의 채취 방향과 슬개골의 안전한 골편 위치를 함께 검토합니다.
직경은 술전 예측과 술중 측정을 함께 봅니다
햄스트링 이식건의 최종 크기는 환자마다 다릅니다. 키·체중·BMI 등의 신체 계측과 MRI의 건 크기 측정은 직경 부족을 예상하는 데 도움이 됩니다. 발표에서 소개한 Ro 등의 연구는 double-bundle 재건술의 이식건 구성을 대상으로 했으므로, 예측식을 다른 구성에 적용할 때는 측정법과 대상의 차이를 확인해야 합니다. 술전 예측을 하더라도 준비가 끝난 이식건의 실제 길이와 직경을 다시 측정합니다. [1]
작은 햄스트링 직경과 재수술의 연관성은 여러 연구에서 보고되었습니다. Spragg 등의 등록자료 연구에서는 7.0–9.0 mm 범위에서 직경이 0.5 mm 증가할 때 재수술 오즈비가 0.82였습니다(95% CI 0.68–0.98). 이는 관찰된 연관성이며, 직경을 늘리면 모든 환자에서 같은 비율로 재수술을 줄인다는 뜻은 아닙니다. [2]
8 mm는 작은 햄스트링 이식건을 검토할 때 자주 사용하는 기준입니다. 발표에서도 가능하면 8 mm 이상을 목표로 제시했습니다. 다만 이 값은 단독 안전선이 아닙니다. 젊은 환자, 피벗 스포츠 복귀 계획, 높은 회전 불안정성 등 환자의 위험 요인을 함께 확인하고 대안을 준비합니다.
직경이 부족할 때 선택지를 비교합니다
이식건이 작다면 남은 건의 길이와 상태를 확인한 뒤 구성을 바꿀 수 있는지 살펴봅니다. 직경을 확보하는 방법과 이식건의 부하를 줄이는 방법은 함께 검토할 수 있지만, 해결하는 문제가 같지는 않습니다.
표를 좌우로 움직이면 근거 설명까지 볼 수 있습니다.
| 선택지 | 목표와 조건 | 근거를 읽을 때 볼 점 |
|---|---|---|
| 5가닥 또는 6가닥 구성 | 자가건의 가닥 수를 늘려 직경 확보. 최종 길이와 고정 가능한 길이를 함께 확인. | 5가닥의 직경 증가 자료가 있습니다. 모든 구성에서 재파열 예방이 입증된 것으로 해석하지 않습니다. [3] |
| 동종건을 더한 하이브리드 | 작은 자가건에 조직을 더해 직경 확보. 동종건의 처리법과 환자군을 검토. | 청소년 연구에서 불리한 결과가 보고됐고, 통합 연구에서는 유의한 차이가 없었습니다. 직경 증가가 임상적 이득을 보장하지 않습니다. [4],[5] |
| 봉합 테이프 보강 | 이식건과 함께 부하를 분담하는 기계적 보강. | 생역학 실험과 임상 연구를 구분합니다. 5년 추시 증례군은 유망하지만 무작위 대조시험의 결과는 아닙니다. [6],[7] |
| LET 추가 | 관절외 건고정술로 회전 불안정성을 조절하고 이식건 부하를 분담. | 고위험 젊은 환자의 2년 무작위시험 결과가 있습니다. 길이·조직 손상·고정 문제를 대신 해결하는 방법은 아닙니다. [8] |
| 땋기 또는 대체 이식건 | 땋기는 구성 변경, 대체 이식건은 확보한 건으로 재건이 어려울 때 검토. | 땋기만으로 강도 개선을 단정하기 어렵습니다. 전환은 공여부 부담, 고정 계획과 술전 동의를 함께 확인합니다. |
5가닥 구성에서는 직경을 얻는 만큼 길이를 확인합니다
대표적인 5가닥 구성은 반건양건 3가닥과 박건 2가닥입니다. 발표에서는 반건양건 길이 약 22–23 cm를 확보해 최종 약 7 cm를 만드는 구성을 소개했습니다. Krishna 등의 64명 무작위 연구에서는 5가닥으로 바꿀 때 평균 1.4 ± 0.3 mm의 직경 증가를 보고했습니다. 이 수치는 그 연구에서 측정된 평균이며, 환자별 증가량이나 확보 가능한 길이는 다를 수 있습니다. [3]
하이브리드는 커진 직경만으로 판단하지 않습니다
Pennock 등의 청소년 코호트에서는 추시가 가능했던 각 20명 중 하이브리드군 6명(30%), 작은 자가건 단독군 1명(5%)에서 실패가 발생했습니다. 반면 Fan 등의 2024년 메타분석은 14개 연구 1,411명에서 두 구성 사이의 실패율 차이가 유의하지 않았다고 보고했습니다. 연구마다 연령, 원래 직경과 동종건 처리법이 달라 모든 하이브리드가 더 위험하거나 더 안전하다고 단정하기 어렵습니다. [4],[5]
봉합 테이프는 재건술과 일차 봉합술을 구분해 읽습니다
봉합 테이프의 생역학 연구에서는 반복 부하에 따른 늘어남 감소와 파괴 하중 증가를 보고했습니다. Wilson 등의 재건술 보강 증례군에서는 최종 연락이 가능했던 90명 중 1명(1.1%)이 평균 5년 추시에서 재파열을 보였습니다. 평균 연령 34.7세의 단일 기관 증례군이고 동시 무작위 대조군이 없어, 고위험 청소년의 작은 이식건에서도 같은 효과가 난다고 해석할 수는 없습니다. ACL 일차 봉합술(repair)에 대한 연구와 재건술(reconstruction) 보강 연구도 나누어 읽습니다. [6],[7]
LET의 효과는 연구에 포함된 환자군에서 이해합니다
STABILITY 연구는 25세 이하에서 grade 2 이상의 pivot shift, 고위험 피벗 스포츠 복귀, 전신 인대 이완 중 두 가지 이상에 해당하는 환자를 포함했습니다. 2년 이식건 파열은 ACLR 단독군 34/298명(약 11%), ACLR+LET군 11/291명(약 4%)이었습니다. 이 연구는 선별된 고위험군에서 LET의 이득을 보여줍니다. 모든 작은 이식건을 그대로 사용해도 된다는 근거로 옮겨 읽지 않습니다. [8]
통과 과정에서도 이식건을 보호합니다
채취와 준비가 끝나도 골편이 관절이나 터널 입구에서 걸릴 수 있습니다. 발표에서는 특히 비선형 통과 경로에서 긴 골편에 주의하고, 대퇴 골편은 25 mm 이하, 가능하면 18–20 mm로 준비하는 포인트를 소개했습니다. 터널 입구를 확인하고 골편 방향을 조절해, 저항을 더 강한 견인으로 해결하지 않도록 합니다.
골질이 약한 동종건 골편은 통과용 봉합사가 골편을 절단하거나 파쇄할 수 있습니다. 발표의 보완 방법은 골편 근위부의 건 조직 1–1.5 cm를 잡는 추가 통과용 봉합사를 이용해 견인 하중을 분산하는 것입니다. 골편 상태와 통과 경로를 함께 살피는 것이 핵심입니다.
전임의가 확인할 술중 점검 순서
문제를 구분합니다
길이 부족인지, 직경 부족인지, 조직 손상인지, 골편·터널·고정의 문제인지 확인합니다.
남은 조직을 측정합니다
현재 길이·직경·손상 범위와 계획한 고정에 사용할 수 있는 길이를 확인합니다.
자가건 구성을 다시 검토합니다
5가닥 또는 6가닥으로 구성할 수 있는지 보고, 구성 후 길이와 직경을 다시 측정합니다.
환자의 위험과 보강 목적을 연결합니다
연령, 복귀 스포츠, 회전 불안정성을 함께 봅니다. 봉합 테이프와 LET가 해결하는 문제를 구분합니다.
재건이 어려우면 전환 계획을 확인합니다
대체 이식건의 공여부 부담, 필요한 기구와 고정 방식, 술전 논의·동의 범위를 확인합니다.
수술 전에는 “직경이 작으면 어떻게 구성할 것인가”, “조기 절단으로 길이가 줄면 무엇으로 전환할 것인가”, “회전 불안정성이 높으면 어떤 보강을 검토할 것인가”를 함께 논의해 두면 좋겠습니다.
발표 슬라이드와 행사 자료
PDF에 수록된 채취 시연 장면은 정지 화면입니다. 발표 자료의 시연 출처: Thore Zantop 교수(햄스트링), 김두한 교수(대퇴직근 부분 이식건), Wolf Petersen 교수(비골건).
강의와 연결한 논문
직경 확보, 생역학적 효과, 임상 재파열 예방은 서로 다른 결과입니다. 연구 설계와 환자군을 함께 확인하며 읽습니다.
- Ro et al. 2020 · 신체 계측과 이식건 크기 예측
Factors that Predicts the Size of Autologous Hamstring Tendon Graft for Double-Bundle ACL Reconstruction
Indian Journal of Orthopaedics. 2020;54:444–453.
Double-bundle ACLR의 이식건 구성과 측정법을 확인하며 읽습니다.
- Spragg et al. 2016 · 직경과 재수술의 연관성
The Effect of Autologous Hamstring Graft Diameter on the Likelihood for Revision of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
American Journal of Sports Medicine. 2016;44:1475–1481.
등록자료를 이용한 환자 대조군 연구입니다. 직경 증가의 인과효과를 직접 입증한 연구는 아닙니다.
- Krishna et al. 2018 · 5가닥 이식건
Use of the 5-Strand Hamstring Autograft Technique in Increasing Graft Size in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
Arthroscopy. 2018;34:2633–2640.
64명 무작위 연구에서 직경 증가를 평가했습니다. 직경 확보와 장기 재파열 예방을 구분해 읽습니다.
- Pennock et al. 2017 · 청소년의 하이브리드 이식건
Does Allograft Augmentation of Small-Diameter Hamstring Autograft ACL Grafts Reduce the Incidence of Graft Retear?
American Journal of Sports Medicine. 2017;45:334–338.
작은 후향적 청소년 코호트입니다. 모든 하이브리드 이식건의 결과로 일반화하지 않습니다.
- Fan et al. 2024 · 하이브리드 비교 메타분석
Comparison of clinical outcomes between hamstring tendon autografts and hybrid grafts in ACL reconstruction: a systematic review and meta-analysis
Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2024;19:809.
14개 연구 1,411명의 통합 결과입니다. 검색 종료는 2022년 7월이며 연구마다 환자와 동종건 처리법이 다릅니다.
- Bachmaier et al. 2018 · 봉합 테이프의 생역학
Independent Suture Tape Reinforcement of Small and Standard Diameter Grafts for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Biomechanical Full Construct Model
Arthroscopy. 2018;34:490–499.
실험실 생역학 연구입니다. 환자의 임상 재파열률을 평가한 연구와 구분합니다.
- Wilson et al. 2023 · 봉합 테이프 보강의 5년 추시
Outcomes of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Independently Tensioned Suture Tape Augmentation at 5-Year Follow-up
American Journal of Sports Medicine. 2023;51:3658–3664.
단일 기관·단일 술자의 증례군으로 동시 무작위 대조군이 없습니다. 평균 연령은 34.7세입니다.
- Getgood et al. 2020 · STABILITY 무작위시험
Lateral Extra-articular Tenodesis Reduces Failure of Hamstring Tendon Autograft Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: 2-Year Outcomes From the STABILITY Study Randomized Clinical Trial
American Journal of Sports Medicine. 2020;48:285–297.
25세 이하이며 회전 불안정성, 피벗 스포츠 복귀, 전신 인대 이완 중 2개 이상에 해당하는 환자군입니다.