ACL移植腱の採取と、損傷・直径不足への対応

ACL再建術では、移植腱を適切に採取したうえで、得られた移植腱を用いて安全に再建できるかを判断します。採取中の早期切断は長さ不足につながり、細い直径は移植腱の作製方法や補強術の選択に関わります。この講演では、採取時の予防策と術中の対応策を併せて取り上げました。フェローが術前計画と術中確認に活用できるよう、要点をまとめています。

まず押さえる要点

採取中に抵抗を感じたら、副腱と癒着を再確認します。無理に進めると、移植腱が早期に切断されるおそれがあります。
直径と長さを併せて評価します。束数を増やして直径を確保しても、再建と固定に必要な長さが残っていることが必要です。
補強術ごとに対応する問題は異なります。5本構成は直径の確保、縫合テープは機械的な荷重分担、LETは回旋不安定性の制御を目的とします。
細いハムストリング移植腱は、患者の年齢・活動性・回旋不安定性と併せて評価します。8 mmという単一の基準で、すべての患者のリスクを分類することはできません。

講演の主要な流れ · スライド7 / スライド14 / スライド23

採取時の損傷を減らす方法

講演では、ハムストリング腱、大腿四頭筋腱、大腿直筋部分移植腱、腓骨筋腱、BPTBを紹介しました。採取手技はそれぞれ異なりますが、十分な長さを確保し、採取部と移植腱の損傷を減らすという目標は共通しています。以下は、講演で強調した予防のポイントです。

ハムストリング腱では、まず副腱を確認します

半腱様筋腱（semitendinosus, ST）と薄筋腱（gracilis, GR）を採取する際には、腱を拘束する副腱や軟部組織との連結を解除する必要があります。講演では、近位側10–12 cmの範囲にある連結と異常付着の確認を強調しました。ストリッパーが滑らかに進まない場合は、まず抵抗の原因を再確認します。

BPTBでは骨片の大きさと取り出し方に注意します

骨–膝蓋腱–骨（bone–patellar tendon–bone, BPTB）の採取では、膝蓋骨骨折と膝前面痛が重要な問題です。講演で示した予防のポイントは、骨片の長さを20–25 mmとすること、深さ1 cm以内の台形とすること、膝蓋骨の赤道部より近位に及ばない範囲で採取すること、骨片を取り出す際に過度なてこの力を加えないことです。実際の骨片の設計は、患者の骨格と固定方法に応じて判断します。

大腿四頭筋腱では、腱の長さと骨片の位置を分けて評価します

大腿四頭筋腱（quadriceps tendon, QT）では、計画した構成に必要な腱の長さをまず確認します。骨片を付けずに採取する場合と、膝蓋骨骨片を含めて採取する場合では、注意点が異なります。骨片が過度に外側へ偏らないようにし、長さを確保するための腱の採取方向と、膝蓋骨における安全な骨片の位置を併せて検討します。

移植腱の種類と採取時の注意点 · スライド3 / スライド4 / スライド5 / スライド6 / スライド7 / スライド8 / スライド9

直径は術前予測と術中測定を併せて評価します

ハムストリング移植腱の最終的な大きさは患者ごとに異なります。身長・体重・BMIなどの身体計測値とMRIによる腱の大きさの測定は、直径不足の予測に役立ちます。講演で紹介したRoらの研究は、二重束再建術の移植腱構成を対象としているため、予測式を他の構成に適用する際には、測定法と対象の違いを確認する必要があります。術前に予測していても、作製を終えた移植腱の実際の長さと直径を再測定します。 ^[1]

ハムストリング移植腱の細い直径と再手術の関連は、複数の研究で報告されています。Spraggらの登録データを用いた研究では、7.0–9.0 mmの範囲で直径が0.5 mm増加するごとの再手術のオッズ比は0.82でした（95% CI 0.68–0.98）。これは観察された関連であり、直径を増やせばすべての患者で同じ割合だけ再手術が減るという意味ではありません。 ^[2]

8 mmは、細いハムストリング移植腱を検討する際によく用いられる基準です。講演でも、可能であれば8 mm以上を目標として示しました。ただし、この値だけで安全性を判断できるわけではありません。若年、ピボット動作を伴うスポーツへの復帰予定、強い回旋不安定性など、患者のリスク因子を併せて確認し、対応策を準備します。

直径と術前予測 · スライド10 / スライド11 / スライド12 / スライド13

直径が不足する場合の選択肢を比較します

移植腱が細い場合は、残った腱の長さと状態を確認し、構成を変更できるかを検討します。直径を確保する方法と移植腱の荷重を減らす方法は併せて検討できますが、対応する問題は同じではありません。

表を左右にスクロールすると、エビデンスの説明も確認できます。

直径不足への対応策とエビデンスの範囲
選択肢	目的と条件	エビデンスを読む際の確認点
5本または6本構成	自家腱の束数を増やして直径を確保します。最終的な長さと、固定に利用できる長さを併せて確認します。	5本構成による直径増加のデータがあります。すべての構成で再断裂予防が実証されたとは解釈しません。 ^[3]
同種腱を追加するハイブリッド構成	細い自家腱に組織を追加して直径を確保します。同種腱の処理方法と患者群を検討します。	青少年を対象とした研究では不利な結果が報告されましたが、統合研究では有意差がありませんでした。直径の増加が臨床的な利益を保証するわけではありません。 ^[4],[5]
縫合テープによる補強	移植腱と荷重を分担する機械的な補強です。	生体力学実験と臨床研究を区別します。5年追跡の症例集積は有望な結果ですが、無作為化比較試験の結果ではありません。 ^[6],[7]
LETの追加	関節外腱固定術により回旋不安定性を制御し、移植腱の荷重を分担します。	高リスクの若年患者を対象とした2年の無作為化試験の結果があります。長さ不足、組織損傷、固定の問題を代わりに解決する方法ではありません。 ^[8]
編み込み、または代替移植腱	編み込みは構成の変更として、代替移植腱は採取済みの腱で再建が難しい場合に検討します。	編み込みだけで強度が改善すると断定することは困難です。移植腱を変更する際は、採取部の負担、固定計画、術前の同意内容を併せて確認します。

5本構成では、直径の確保とともに長さを確認します

代表的な5本構成は、半腱様筋腱3本と薄筋腱2本です。講演では、半腱様筋腱の長さを約22–23 cm確保し、最終的に約7 cmの移植腱を作製する構成を紹介しました。Krishnaらの64人を対象とした無作為化研究では、5本構成への変更により、平均1.4 ± 0.3 mmの直径増加が報告されました。この値は当該研究で測定された平均であり、患者ごとの増加量や確保できる長さは異なる場合があります。 ^[3]

ハイブリッド構成は、直径の増加だけで判断しません

Pennockらの青少年コホートでは、追跡可能であった各群20人のうち、ハイブリッド群では6人（30%）、細い自家腱単独群では1人（5%）に失敗が生じました。一方、Fanらの2024年のメタ解析では、14研究、1,411人において、両構成の失敗率に有意差はなかったと報告されています。研究ごとに年齢、元の直径、同種腱の処理方法が異なるため、すべてのハイブリッド構成がより危険、またはより安全とは断定できません。 ^[4],[5]

縫合テープの研究は、再建術と一次修復術を区別して読みます

縫合テープの生体力学研究では、繰り返し荷重による伸びの減少と破断荷重の増加が報告されています。Wilsonらの再建術補強の症例集積では、最終連絡が可能であった90人中1人（1.1%）に、平均5年の追跡で再断裂が認められました。平均年齢34.7歳の単一施設の症例集積で、同時期の無作為化対照群がないため、高リスクの青少年の細い移植腱でも同じ効果が得られるとは解釈できません。ACL一次修復術（repair）の研究と、再建術（reconstruction）の補強に関する研究も区別して読みます。 ^[6],[7]

LETの効果は、研究に組み入れられた患者群に基づいて理解します

STABILITY研究は、25歳以下で、grade 2以上のpivot shift、高リスクのピボットスポーツへの復帰、全身性の靱帯弛緩のうち二つ以上に該当する患者を対象としました。2年での移植腱断裂は、ACLR単独群では34/298人（約11%）、ACLR+LET群では11/291人（約4%）でした。この研究は、選択された高リスク群におけるLETの利益を示しています。細い移植腱をすべてそのまま使用してよいという根拠にはなりません。 ^[8]

細い直径への対応と補強術 · スライド14 / スライド15 / スライド16 / スライド17 / スライド18 / スライド19 / スライド20

通過時にも移植腱を保護します

採取と作製を終えても、骨片が関節内や骨孔の入口で引っかかることがあります。講演では、特に直線的でない通過経路で長い骨片に注意し、大腿骨側の骨片を25 mm以下、可能であれば18–20 mmに作製するというポイントを紹介しました。骨孔入口を確認して骨片の向きを調整し、抵抗を強い牽引で解消しようとしないようにします。

骨質の弱い同種腱骨片では、通過用縫合糸が骨片を切断したり、砕いたりすることがあります。講演で示した対策は、骨片近位部の腱組織1–1.5 cmに追加の通過用縫合糸をかけ、牽引荷重を分散する方法です。骨片の状態と通過経路を併せて確認することが重要です。

骨片の嵌頓と通過中の骨片損傷 · スライド21 / スライド22

フェローが確認する術中チェックの順序

問題を区別します
長さ不足、直径不足、組織損傷、または骨片・骨孔・固定の問題のいずれかを確認します。
残った組織を測定します
現在の長さ・直径・損傷範囲と、計画した固定に利用できる長さを確認します。
自家腱の構成を再検討します
5本または6本構成が可能かを検討し、構成後の長さと直径を再測定します。
患者のリスクと補強の目的を結び付けます
年齢、復帰予定のスポーツ、回旋不安定性を併せて評価します。縫合テープとLETが対応する問題を区別します。
再建が難しい場合は、変更計画を確認します
代替移植腱の採取部の負担、必要な器具と固定方法、術前に話し合った内容と同意の範囲を確認します。

術前に「直径が細い場合はどのように構成するか」「早期切断で長さが不足した場合は何に変更するか」「回旋不安定性が強い場合はどの補強を検討するか」を併せて話し合っておくことが望まれます。

対応策と講演のまとめ · スライド14 / スライド23

講演スライドと開催資料

Graft harvesting techniquesの冒頭スライド、ロ・ドヒョン、ソウル大学校医科大学整形外科 — 2026年第13回前十字靱帯シンポジウム講演資料 · 24ページ

講演PDFを開く ↗PDFをダウンロード

PDFに掲載された採取手技の実演場面は静止画です。講演資料の実演の出典：Thore Zantop教授（ハムストリング腱）、キム・ドゥハン教授（大腿直筋部分移植腱）、Wolf Petersen教授（腓骨筋腱）。